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辫太阳病脉症并治上篇1－4（第3页）

这些都是表证未解，不可攻下里饮的病症。

至于十枣汤与下篇的桂枝去芍药加白术茯苓汤这两个方剂，都是治疗水饮病兼有表里证的。

十枣汤治疗头痛、发热、汗出、不恶寒，表证已解，但有胃脘部痞塞坚硬胀满疼痛，里证未和的病症，所以专门用于攻下里证。

桂枝去芍药加白术茯苓汤，治疗头痛、发热、无汗，表证未解，同时兼有胃脘部胀满、轻微疼痛，里证不和的病症，所以不专门攻下里证，应当先解表。

然而，它们胃脘部坚硬胀满疼痛的程度，也有轻微和严重的区别。

【集注】杜任说：十枣汤只适合身体壮实的人使用，不可轻易使用。

方有执说：“乃可攻之”

以上的内容，是告诫人们不要过早地盲目攻下。

从“漐漐汗出”

到“短气”

，是说虽然有里证的表现，但此时还不可以攻下。

一直到“汗出不恶寒”

，这才是承上启下，表明此时应当攻下，并给出相应的治法。

喻昌说：这种病症与结胸颇为相似，但结胸是邪气结聚在胸部，位置较高；而此病症是在心下以及胁部，位置较低。

然而，都必须在表症解除后才可以攻下，这与攻下结胸的禁忌并无不同。

所用药物为十枣汤，也与陷胸汤类似。

因为伤寒的攻下之法，大多是为胃中实热而设，胃中实热是邪热内盛，不得不使用芒硝、大黄来荡涤实热。

如今病症在胸胁而不在胃，那么荡涤肠胃的药物就不适用了，所以选取能清除胸胁间热邪、驱逐水饮的药物，作为攻下之法。

张志聪说：头痛，一般是表症。

但也有属于里证的情况，比如伤寒患者五六天不大便，头痛且有热，这时要用承气汤。

与本节中汗出不恶寒且头痛，表明表证已解，里有停饮，要用十枣汤的情况类似。

所以，凡是遇到风寒头痛，表证未解的病症，应当仔细辨别。

程应旄说：容易让人疑惑的是，除了头痛之外，仅身有汗出这一症状，表里难以分辨。

如果汗出、发热、恶寒，那么稍微有表证存在；如果汗出、发热但不恶寒，那就只从不恶寒这一点来判断病症，可知表证已解，里气被水饮之邪结聚而不调和，即便头痛也属于里邪上攻，与表证无关。

魏荔彤说：太阳经的邪气既然已经入里，似乎应该攻下。

但也有邪气既不下到胸膈，也不下到肠胃，而是停留在心与胁下的情况，比起攻下结胸的部位稍低，比起攻下胃中实热的部位又稍高，这是攻下之法中的又一种情况。

必须认清，同样是攻下，病症不同，方法自然有别。

在太阳经与阳明经病症的交合阶段，必须分辨表里，然后再施行发汗或攻下之法。

那种在里应当攻下的情况，是邪热挟裹食物导致胃中实热；而这里在里应当攻下的情况，是邪热挟裹水饮导致水饮内实。

二者都必须等到病症解除后再攻下，这是相同之处。

十枣汤方

芫花（炒制）、甘遂、大戟、大枣（十枚，掰开）