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第七节 结核病（第7页）

极度消瘦、极度衰竭，呈恶病质。

从中期的嗜睡发展到昏睡、浅昏迷甚至深昏迷。

频繁顽固性惊厥，呈阵挛性或强直性惊厥，甚至出现去皮质强直或角弓反张。

水、盐代谢紊乱，主要表现为顽固性的低钠血症、低钾血症。

晚期结核性脑膜炎患儿发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。

整个结核性脑膜炎的自然病程为3～4周，如不给予有效治疗，病死率100%。

【并发症】

本病最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。

其中前三种是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。

严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。

晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占23，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。

【辅助检查】

1.脑脊液常规和生化检查外观呈毛玻璃状，蛛网膜下隙阻塞时可呈黄色；脑脊液压力增高；细胞数（wbc）多为（50～500）x106l，分类以单核细胞为主。

早期细胞数＞1000x106l，少部分患儿分类以中性粒细胞为主。

蛋白增高（正常值0.2～0.4gl），一般可达1～3gl；糖和氯化物均降低（具体可参见第十三章第二节化脓性脑膜炎中枢神经系统感染性疾病脑脊液改变特点）。

2.脑脊液病原学检查

（1）脑脊液涂片将脑脊液静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取薄膜涂片、行抗酸染色找结核杆菌，一旦检出，可确诊。

此法对于结核性脑膜炎的早期诊断有非常重要的意义，但脑脊液涂片找抗酸杆菌的阳性率较低，只有15%～30%。

（2）脑脊液培养如果培养出结核杆菌，也可以明确诊断。

但结核杆菌的培养所需时间较长，4～8周才长菌落，所以脑脊液培养对结核性脑膜炎早期诊断意义不大。

3.胸部x线检查如果发现患儿肺内有结核病灶，尤其是粟粒性肺结核，则支持结核性脑膜炎的诊断。

4.ppd试验如果ppd试验呈阳性，尤其是强阳性反应，支持结核性脑膜炎的诊断。

但如果是阴性，也不能排除结核性脑膜炎。

5.头颅ct扫描或磁共振（mri）表现为脑积水、钙化、结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象。

另可协助判断预后，一般情况下，仅有临床表现及脑脊液改变而无ct异常者，抗结核治疗效果好。

【诊断】

1.病史资料1结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核病人接触史，对小婴儿的诊断更有意义；2卡介苗接种史：大多数患儿未接种过卡介苗；3既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；4近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。

2.临床表现如果患儿出现结核中毒症状、性格改变、不明原因的头痛呕吐，应考虑本病的可能。

如果患儿除结核中毒症状外，尚有神经系统表现（如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内压增高表现，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹等），支持结核性脑膜炎诊断。

3.辅助检查1脑脊液检查：除观察外观，检查常规、生化检查外，还要进行病原学检查（脑脊液涂片找抗酸杆菌、结核杆菌培养）；2胸片检查：发现有结核病灶支持结核性脑膜炎的诊断；3ppd试验阳性：尤其是强阳性对诊断有帮助；4头颅ct扫描或磁共振（mri）：了解颅内有无结核性脑膜炎的规律性改变。

【鉴别诊断】

结核性脑膜炎主要需与其他颅内感染性疾病相鉴别。

1.化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎的鉴别要点：1起病急、病程短、发展快；2有明显的感染中毒症状：高热、精神委靡明显、进食量明显下降；3迅速出现明显的颅内压增高症状：头痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；4化脓性脑膜炎的病变主要在脑顶部，脑神经损害相对少见；5常伴有皮肤或其他部位的化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；6脑脊液检查（最重要的鉴别点）：外观混浊、细胞数＞1000x106l，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。

经过不规则抗生素治疗后的化脓性脑膜炎，患儿的感染中毒症状，脑脊液的细胞数也不是很高（＜1000x106l），此时易误诊为结核性脑膜炎；而小婴儿结核性脑膜炎往往起病急，易误诊为化脓性脑膜炎。

鉴别主要依靠脑脊液病原学检查。

2.病毒性脑膜炎临床主要特点：1起病急、病程短、发展快；2高热，但感染中毒症状不重；3迅速出现颅内压增高症状；4为自限性疾病，一般2周以后病情不再进展，预后大多良好，后遗症少；5有其他系统受累的表现：腮腺炎病毒引起的脑膜炎伴有腮腺肿大，肠道病毒引起的脑膜炎伴有上呼吸道炎、腹泻、皮疹等；6脑脊液检查：无色透明，白细胞（50～200）x106l，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1gl，糖和氯化物含量正常。

3.新隐球菌脑膜炎近年来，该病的发病率呈上升趋势，主要与喂养鸟类宠物（如鸽子，大便里有新隐球菌）的增多、广谱抗生素使用及艾滋病的增加等有关。