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第七节 结核病（第6页）

2.颅内隐匿病灶的破溃患儿感染结核杆菌后，可发生隐匿性的血行播散，结核杆菌可潜伏在脑膜或脑实质，形成结核结节或结核瘤，即隐匿病灶。

1在机体免疫力正常的情况下，原发病灶被清除，颅内隐匿病灶被局限；2在机体免疫力下降时（外伤、手术、疾病），隐匿病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下隙及脑脊液中所致。

这个途径多见于年长儿，以这种途径发病的患儿起病急、病情重。

3.直接蔓延中枢神经系统附近的结核病灶，如脊椎、颅骨、中耳、乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜引起结核性脑膜炎。

为可能的途径，但极罕见。

【病理改变】

本病病理改变以脑膜、蛛网膜下隙最为明显，同时也累及到脑实质、脑血管，甚至还可以累及脊髓。

1.脑膜病变弥漫性充血、水肿，有炎性渗出物、干酪样坏死，并形成结核结节。

2.脑神经损害蛛网膜下隙有大量炎性渗出物聚集，因重力的作用，大量的炎性渗出物聚集在脑底部。

有颅底脑膜炎之称。

结核性脑膜炎的炎性渗出物成分与化脓性脑膜炎不同：化脓性脑膜炎渗出物的成分主要是大量中性粒细胞；结核性脑膜炎渗出物的成分主要是纤维蛋白、其次有类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪坏死。

因此，结核性脑膜炎渗出物比较黏稠。

由于脑神经位于大脑底部，黏稠的渗出物粘连、机化、包围挤压脑神经引起脑神经损害。

临床上最常见第3（动眼神经）、6（展神经）、7（面神经）对脑神经损害。

面神经瘫痪（中枢性面瘫）表现为瘫痪侧鼻唇沟变浅或消失，口角歪向健侧。

动眼神经瘫痪则出现眼睑下垂、瞳孔散大、光反射消失。

展神经瘫痪时出现眼内斜视。

3.脑实质病变脑实质内有结核结节、干酪样坏死，少数患儿有小的结核瘤形成。

4.脑血管病变在结核性脑膜炎的早期主要表现为急性动脉炎，随着病程的延长，在结核性脑膜炎中晚期，血管内皮细胞增生，使血管管腔狭窄甚至管腔阻塞，发生闭塞性动脉内膜炎，引起局部脑组织缺血，导致脑梗塞、坏死，形成软化灶，临床上患儿可出现偏瘫。

5.脑积水及室管炎发生率为66%（占23）。

分为交通性脑积水（是脑脊液形成增加，吸收障碍引起的）和阻塞性脑积水（是由于脑脊液循环通路不通畅引起的）。

在结核性脑膜炎早期，由于炎症的刺激，脉络丛分泌脑脊液增多，而蛛网膜粒因炎症病变，使脑脊液吸收减少，从而引起交通性脑积水。

在结核性脑膜炎中晚期，黏稠的渗出物机化、粘连、堵塞脑脊液循环通路，如第四脑室的正中孔、侧孔，大脑导水管等狭窄的处很容易阻塞，脑脊液积聚在阻塞部位以上，造成阻塞性脑积水。

脑积水发生后，脑室扩大，脑实质受压，严重的可以引起脑萎缩。

【临床表现】

大多数结核性脑膜炎起病缓慢，根据典型的临床表现，病程大致可分为早、中、晚三期。

1.早期（前驱期）持续1～2周。

可有不规则的发热、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

有性格改变，如原本活泼的小孩变得少言、懒动、不哭不闹、多睡；原本安静的小孩变得哭吵不安、失眠、易激惹、发脾气，虽然此症状常常不典型，但是早期结核性脑膜炎的一个重要症状。

亦可伴有轻微、间歇性头痛呕吐。

此期脑脊液已有改变。

2.中期（脑膜刺激期）持续1～2周。

结核中毒症状加重，患儿消瘦更明显。

颅内压增高突出，表现为剧烈持续性头痛，频繁喷射性呕吐，轻度意识障碍（嗜睡或烦躁不安及两者交替），惊厥：此时惊厥持续时间较短，抽后神志可恢复；脑膜刺激征阳性：颈阻阳性，克氏征阳性、布氏征阳性；脑神经损害：最常见者为面神经瘫痪（7），其次为动眼神经（3）和展神经（6）瘫痪。

其他有偏瘫：由于脑血管闭塞性动脉内膜炎所致；自主神经功能紊乱：出汗、便秘、肌肉震颤、皮肤红色划痕等。

此期脑脊液变化明显。

3.晚期（昏迷期）持续1～3周。