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第七节 结核病（第5页）

原发性肺结核的临床表现轻重不一，大多数患儿没有症状，往往因体检或其他疾病做x线检查时发现。

部分患儿有下列表现。

1.结核中毒症状较大小儿，表现为缓慢起病，有不规则的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等。

婴幼儿及症状较重者，表现为起病急，以高热起病，但一般情况尚好，2～3周之后转为低热，出现其他结核中毒症状。

2.肺部表现症状轻，轻微的干咳。

体征不明显：肺部体征与肺内病变不一致，体征少，但肺内病变可以较重。

3.压迫症状当支气管淋巴结增大明显时，可产生一系列压迫症状。

如果压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管可引起肺气肿、肺不张；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

4.肺外表现有的患儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等结核感染高敏反应的表现。

5.其他有的患儿伴有浅表淋巴结不同程度增大。

【辅助检查】

1.外周血象、ppd试验、免疫学及分子生物学诊断和红细胞沉降率检查。

2.胸部影像学检查（x线正侧位片）原发性肺结核在x线下可表现为原发综合征和支气管淋巴结结核两种征象。

（1）原发综合征典型征象为哑铃状的双极阴影，不典型原发综合征只表现为原发病灶和支气管淋巴结结核。

（2）支气管淋巴结结核为小儿原发性肺结核胸部影像学检查最为常见者。

分三种类型：1炎症型表现：肺门区有单个或多个结节状阴影，边缘模糊；2结节型表现：肺门区有单个或多个结节状、团块状的阴影，边缘清楚；3微小型：近年来逐渐被重视的一型，病灶范围小（肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影），易被漏诊。

3.纤维支气管镜检查直接观察病变情况，并可行**组织检查。

【诊断】

早期诊断必须结合流行病学资料、临床表现、ppd试验及x线检查进行综合判断。

【鉴别诊断】

本病在x线或ct检查前，应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别；在x线或ct检查后应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；胸内淋巴结增大明显时，应与纵隔良性及恶性肿瘤相鉴别。

x线摄片或ct表现为肺不张、肺实变或肺段性结核病者需与异物吸入鉴别。

鉴别方法为寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、x线摄片或ct动态观察及淋巴结**组织检查等。

【治疗】

1.一般治疗同本章第一节麻疹的治疗。

2.抗结核治疗

（1）治疗原则同本章第一节麻疹的治疗。

（2）治疗方案1无明显症状的原发性肺结核采用标准疗法，每日服用inh、rfp和（或）emb，疗程9～12个月；2活动性原发性肺结核宜采用直接督导下短程化疗（dots），强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药（inh、rfp、pza或**），2～3个月后以inh、rfp或emb巩固维持治疗，常用方案为2hrz4hr。

在抗结核治疗过程中，要注意药物不良反应的发生，定期检查肝肾功能、注意听力有无下降等；如果出现药物毒性反应，应及时调整药物剂量、治疗方案，采取相应对症处理措施。

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发性肺结核恶化的结果。

常在原发结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结核性脑膜炎。

多见于3岁以内婴幼儿。

若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高。

【发病机制】

结核杆菌主要是通过三个途径到达脑膜，引发结核性脑膜炎，即以下三种形式。

1.血行播散结核性脑膜炎大多数为结核杆菌血行播散的结果，是全身性粟粒性结核病的一部分。