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第七节 结核病（第8页）

本病临床特点：1起病较结核性脑膜炎更缓慢，病程更长；2有不规则的发热，而全身中毒症状不重；3颅内压增高症状明显：头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行；4视力障碍（主要表现为视力减退）及视神经盘水肿较常见；5多有长期使用广谱抗生素和（或）免疫抑制剂史；6脑脊液检查：脑脊液外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物与结核性脑膜炎十分相似。

主要鉴别点是脑脊液的病原学检查（墨汁染色找新隐球菌或进行真菌培养）。

4.脑肿瘤1小儿脑肿瘤特点：约70%位于幕下（尤其是第四脑室和小脑）；且多位于中线上，常缺乏定位体征；小儿常见（脑血管膜瘤）脑瘤多伴有脑膜刺激征；婴幼儿中常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下隙播散转移，易出现神经系统症状和体征、脑神经障碍及脑脊液改变，易于结核性脑膜炎混淆。

2与结核性脑膜炎不同之处：脑肿瘤较少有发热；少有抽搐（或抽搐后神志清楚）；昏迷少有发生；颅内压增高症状与神经系统症状不平行；脑脊液少有改变或改变轻微；ppd阴性，肺部大多无异常。

头脑ct或mri检查有助于鉴别诊断。

【治疗】

结核性脑膜炎临床治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发，再需继续随访2～3年，方可认为临床治愈。

1.一般治疗避免与开放性肺结核的病人接触；卧床休息、室内保持通气良好；保证足够的营养补充。

加强护理主要为对昏迷患儿要做好眼睛、口腔、皮肤的清洁；要经常翻身，变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。

2.抗结核治疗联合使用容易透过血-脑脊液屏障的抗结核杀菌药物，分阶段全程治疗。

抗结核药总疗程：inh18～24个月，rfp（或emb）9～12个月；或脑脊液恢复正常后继续治疗不少于6个月。

（1）强化治疗阶段联合使用inh、rfp、pza和**，疗程3～4个月。

（2）巩固治疗阶段继续使用inh、rfp或emb9～12个月。

3.肾上腺皮质激素在开始抗结核治疗的同时常规使用。

可减轻结核中毒症状，减轻脑实质和脑膜的炎症反应；能抑制炎性渗出，从而降低颅内压；有利于脑脊液循环，并可减少纤维素渗出，减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。

药物及剂量：地塞米松每次0.25～0.5mgkg，6～8小时后可重复；泼尼松1～2mg（kg·d），分2～3次口服（总量≤60mgd）；疗程为8～12周。

4.降低颅内高压的治疗

（1）脱水剂20%甘露醇和（或）甘油果糖，每次5～10mlkg，每4～6小时1次，病情好转后减少使用次数、逐渐停药。

（2）利尿剂呋塞米，每次1～2mgkg，静脉滴注。

（3）乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。

一般于停用甘露醇前1～2日加用该药，每日20～40mgkg，分2～3次口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3日）。

（4）腰穿减压及鞘内注药适应证：1颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需行侧脑室引流或没有行侧脑室引流的条件者；2脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；3脑脊液蛋白量＞3.0gl以上。

方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入inh20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。

2～4周为1疗程。

（5）侧脑室穿刺引流适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。

引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。

有室管膜炎时可予侧脑室内注药。

特别注意防止继发感染。

（6）手术分流若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅内压增高问题，可考虑行侧脑室小脑延髓池分流术。

5.对症治疗

（1）惊厥的处理安定静脉缓推，苯巴比妥钠肌内注射，两者交替使用效果更好。

（2）低钠血症、低钾血症纠正水、电解质紊乱。

【预后】

本病预后与以下因素有关：1抗结核治疗的早晚，早期诊断、早期治疗，预后好；2年龄越小，病情进展越快，病情越重，病死率越高，预后越差；3抗结核治疗是否正确、彻底：方案、剂量、疗程是否正确；4是否是原发耐药菌株感染：原发耐药菌株感染（指患儿原发感染或初次感染的结核杆菌为耐药菌）是造成难治性结核的重要原因，已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素；5与脑实质损伤程度、有无脑积水有关。

（李奇志）