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辫阳明病脉症并治全篇1－4（第3页）

所以凡是服用承气汤后没有矢气的，千万不可攻下。

这是仲景告诫人们不可轻易攻下的意思。

【集注】方有执说：这是按照潮热、转矢气的先后顺序详细说明，以判断适宜攻下的时机。

转矢气，就是放屁。

腹部胀满，是用药寒凉过度导致的。

呃逆，也是寒邪伤胃所致。

大便再次干结且量少，是因为重复攻下的缘故。

最后一句是再次着重叮嘱的意思。

喻昌说：如果腹中仍然没有矢气转动，那么不但用大承气汤大错特错，即便用小承气汤也是错误的。

程知说：上一条说：表证将要解除，可以攻下里证。

又说：表症没有解除，不可给予承气汤。

还说：可以给予小承气汤，轻微调和胃气，不要让患者大量泄泻。

这条说：可以给予。

又说：不可给予。

还说：才可以攻下，不可攻下。

又说：少量给予小承气汤。

又说：用小承气汤调和，千万不可攻下。

反复斟酌，体现出慎重的态度。

所以只有手足不断出汗，大便干燥干结的，才用大承气汤主治；像小承气汤，仍然是轻微调和胃气的方法。

汪琥说：有矢气排出，就知道患者大便已经干结，肠胃中燥热严重，所以气体不能向外宣散，而是不断向下转动；没有矢气排出，说明肠胃中虽然有热，但肠道还没有干燥到一定程度，所以只是大便开头干结，后面必然稀溏。

阳明病，出现胡言乱语、发潮热，脉象滑且快的，用小承气汤主治。

于是给予一升小承气汤，若服药后腹中出现放屁现象，就再服一升；若没有放屁，就不要再给服。

到第二天又不大便，脉象反而变得微弱而涩滞，这是里气虚弱的表现，治疗比较困难，不可再给予承气汤。

【注释】阳明病，出现胡言乱语、潮热，脉象滑且快，这是可以攻下的病症和脉象。

然而，如果没有持续不断出汗，以及小便频数、大便干结燥硬等症状，就不可贸然攻下，应该先给予一升小承气汤试探。

如果服药后腹中放屁，就知道肠中的燥屎已经干结，只是因为药量少不能立即攻下，所排出的只是屎气而已！

可以再服一升小承气汤促使燥屎排出，自然能够通便。

如果没有放屁，就不要再给服，等到第二天仍然不大便，诊察脉象若还是滑且快，就可以再服。

现在脉象反而呈现微弱涩滞，这表明里气虚弱，没有足够的气力来推动糟粕下行，所以治疗困难，因此不可再给予承气汤。

【集注】方有执说：滑脉可用来判断体内有宿食，所以是大便干结的脉象。

脉象快，说明里有热。

脉象微弱，表明阳气不足，无法推动气血运行。

脉象涩滞，表明阴血不足，不能滋润肠道以推送糟粕。

所以说“阳气微弱不可攻下，阴血亏虚不可攻下”

，说的就是这种情况。

张璐说：这一条中脉象滑且快，有胡言乱语、潮热症状，但没有腹部坚硬胀满等实证，只适宜用小承气汤攻下。

攻下后脉象反而变得微弱涩滞，表明病情转变为里气虚弱，所以治疗困难。

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