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辫阳明病脉症并治全篇1－4（第2页）

因为没有太阳经和少阳经的症状，所以知道这属于阳明病，因为脉象虚弱，所以适宜轻微调和。

从“至六日”

以下，就是依次叙述可以攻下和不可以攻下的分寸。

程应旄说：能进食是因为邪结在肠间，而胃中火气旺盛。

先少量给予小承气汤，调和胃中的火气，让患者稍微舒适后，再将之前的药量增加到一升，以去除肠中的积结。

已经用了小承气汤，却又减少剂量，接着给药，是因为脉象虚弱的患者，胃气向来虚弱，而且患病时间又不长。

张璐说：这一段中能进食和不能进食，完全与辨别感受风寒的强弱无关。

意思是说能进食，不能因此就认为是胃强而轻易攻下；不能进食，也不能因此就认为胃中有燥屎而轻易攻下。

阳明病，脉象迟缓，虽然出汗，但不恶寒，患者身体必然沉重，呼吸短促，腹部胀满而且气喘。

如果有潮热症状，这表明表症将要解除，可以攻下里实。

如果手足不断出汗，这说明大便已经干结，用大承气汤主治。

如果出汗多，轻微发热而且恶寒，这表明表症还没有解除。

如果没有潮热，就不可以用承气汤。

如果腹部胀满严重，大便不通，可以用小承气汤，轻微调和胃气，不要让患者大量泄泻。

【注释】阳明病脉象迟缓，虽然出汗，但不恶寒，表证将要解除然而脉象不坚实，此时还不可以攻下。

如果患者身体沉重，这是热邪困于身体；呼吸短促而且气喘，是热邪壅滞于上；腹部胀满、有潮热，是热邪聚集在中焦；手足不断出汗，大便已经干结，是热邪结聚于下焦。

这样才表明外邪已经解除，里实已经形成，才可以攻下，用大承气汤主治即可。

如果出汗，轻微发热而且恶寒，那么表证还没有解除；没有潮热，说明里实还没有形成，不可以用承气汤。

即便有里急、腹部胀满严重、大便不通等症状，也只适宜用小承气汤，轻微调和胃气，不要让患者大量泄泻，这是因为脉象迟缓的缘故。

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【集注】方有执说：潮热，是因为阳明经气在申酉戌时（下午3点到晚上9点）旺盛，所以热在此时发作，就像潮水一样有规律。

手足不断出汗，是因为脾主四肢，而胃与脾相表里，胃中干燥结实，热气蒸腾向上到达四肢，所以说大便已经干结。

林澜说：这一节是辨别脉象迟缓且里有结滞的情况，有的适宜用大承气汤攻下，有的只能用小承气汤轻微调和。

阳明病脉象迟缓，兼见出汗、不恶寒、身体沉重、呼吸短促、腹部胀满而且气喘，似乎属于可以攻下的情况。

然而必须有潮热，才表明表证已经解除，里证已经具备；手足不断出汗，才说明大便已经干结，此时用大承气汤攻下，又有什么疑问呢！

如果出汗虽然多，但仍然有发热、恶寒，那么表证还存在；没有潮热，汗也不是手足不断出汗的那种，怎么可以用承气汤攻下呢？即便腹部胀满严重、大便不通，也只可以用小承气汤轻微调和，不要让患者大量泄泻。

这是什么原因呢？脉象迟缓本来就不是必定要用攻下之法的脉象，即便里有结滞，又岂是大承气汤所适宜的呢！

阳明病，出现潮热，若大便略微干结，可给予大承气汤；若大便不干结，则不可给予。

如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道是否有燥屎的方法是，少量给予小承气汤，药汤进入腹中后，若有放屁现象，这表明有燥屎，才可以攻下。

若没有放屁，这只是大便开头干结，后面必然稀溏，不可攻下，若攻下必然会导致腹部胀满，不能进食。

若想喝水，喝水后会呃逆。

如果之后又发热，大便必然再次干结且量少，此时用小承气汤调和即可。

若服用小承气汤后没有放屁，千万不可攻下。

【注释】阳明病，出现潮热且大便略微干结，可给予大承气汤；大便不干结，就不可给予。

如果六七天不大便，担心有燥屎，判断的方法是，少量给予小承气汤，药汤进入腹中后，若有矢气（放屁）排出秽气，就说明有燥屎，才可以攻下。

若没有矢气排出秽气，这只是大便开头干结，后面必然稀溏，说明还没有完全干结，不可攻下。

若攻下，必然会使寒邪乘虚上逆，导致腹部胀满，不能进食。

若想喝水，喝水后会呃逆，这也是因为虚寒之气上逆，不能将水液运化而下输。

如果之后潮热不退，大便必然再次干结，但已经经过攻下之后，干结的大便量不多，只用小承气汤调和就可以。