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第一节 慢性病的特点及社区管理（第4页）

内容：1饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；2体力活动：运动形式和运动量；3体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；4吸烟情况：吸烟量、吸烟习惯以及对戒烟的态度；5精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。

（2）建议（advice）根据病人和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使病人和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。

内容：1合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55%～65%，脂肪和油料为20%～30%，蛋白质不应超过需要量，占15%～20%；2适量运动：根据病人和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5%～10%，最好能控制体重指数（BMI）在18.5～23.9kgm2的正常范围内；4戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助其树立戒烟的信心；5缓解精神压力：鼓励其参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

（3）病人的认同（agree）增强病人和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高其对非药物干预的依从性和可行性。

内容：1了解病人和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；2帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。

（4）支持（assist）创造社区支持性环境并为病人和高危个体提供保健指导。

内容：1了解病人和高危个体实现目标面临的最大挑战；2了解其克服困难曾经采取的措施；3制定书面的行为干预计划，方便其对照实施；4为其实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。

（5）随访（arrange）制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。

3.随访管理和转诊慢性病随访的内容包括：了解病人病情，评估治疗情况；了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和病人自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现病人。

随访复查计划应根据病人病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。

慢性病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。

具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。

慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。

疾病随访主要内容是观察慢性病病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。

功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价，包括躯体、情感、认知、社会适应和躯体健康的满意程度。

对慢性病病人出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：1需要获得专科、专用设备的诊断治疗；2并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；3缺乏相应治疗药物；4缺乏实验室或仪器设备检查；5出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；6借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。

（三）社区全人群健康教育

社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，改变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平和生活质量。

1.分析社区人群特点、需求和社区资源通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人群特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。

2.针对社区人群认知程度，制定社区综合干预计划通过健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿地采用有利于健康的行为和生活方式；通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。

以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级预防的有效措施。

健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，必须获得家庭、社区和政府部门有效支持。

3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略比如1青少年：培养良好的行为习惯，健康心理的培养，性知识教育，合理营养，加强体育锻炼等；2青壮年：控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风险评估；3老年人：及时发现高危人群，加强医学监护；控制吸烟、酗酒、高血压、膳食结构不合理、肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体检、进行防癌普查；4更年期人群：劳逸结合，加强营养和体能锻炼，必要时补充性激素。

（四）慢性病社区防治的评价

对社区慢性病防治的评价指标包括过程评估和效果评估两方面。

1.过程评估评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等。

评估指标：慢性病病人管理率（含建档率）、慢性病病人随访率、健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。

2.效果评估评估社区人群对慢病防治知识的知晓程度；评估目标人群对防治的知识、态度和行为的改变。

评估指标：防治知识的知晓率、目标人群知识、态度行为的变化率、某病种病人并发症的发生率及稳定率等。