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第一节 慢性病的特点及社区管理（第3页）

4.肥胖与超重肥胖与超重可以引起冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。

在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。

5.缺少体力活动由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改善，人们体力活动的时间逐渐减少，强度日益减弱。

缺乏体力活动是慢性病主要危险因素之一，与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋齿等发生有关。

缺乏体力活动可使人体超重与营养分布不均衡，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抗性、某些内分泌激素等发挥作用，从而减少发病的危险。

6.病原体感染流行病学研究发现，有15%～20%癌症与病原体感染，特别是病毒的感染有关。

幽门螺杆菌感染与胃癌；HBV与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；HIV与非霍奇金淋巴瘤等。

7.不良的心理社会因素心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。

长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理打击而不能及时自拔都容易诱发癌症。

8.遗传与基因因素家族史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。

四、慢性病的社区防治

慢性病的社区防治，是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为工作对象，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。

慢性病社区防治的实质是三级预防工作的具体落实，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防治。

其目的不仅是阻止慢性病的发生，还包括慢性病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。

（一）慢性病社区防治的目标和任务

慢性病社区防治的目标：1通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势；2通过高危人群和病人的早期发现、随访管理，对病人进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。

社区慢性病防治工作的主要任务是：

1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。

3.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）病人建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。

4.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，如慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢性病防治知识的认知水平。

5.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病病人的连续性服务。

（二）慢性病病人社区管理方法

1.确定管理对象

（1）病人的发现和检出实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压，进行社区卫生调查和专项筛查，周期性健康体检等。

（2）建档对确诊的慢性病病人建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。

2.危险因素评估及干预危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素（吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等）和难以控制的危险因素（家族史、年龄、性别等）。

针对慢病病人和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，达到预防和控制慢病的发病危险。

WHO提出“5A”

干预法如下：

（1）评价（access）首先针对病人和高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的危险因素。