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第二节 急性呼吸衰竭（第2页）

（4）判断有无肺弥散功能障碍和通气血流失调测定肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2），正常值5～15mmHg，＞15mmHg提示有肺内分流。

2.呼吸衰竭的评估包括以下四方面。

（1）皮肤颜色和温度发绀是呼吸衰竭的主要表现，评估时必须考虑环境温度和四肢循环灌注情况，若环境温度低和肢端灌注差，皮肤可出现花纹、发凉。

（2）呼吸频率和节律呼吸困难的婴儿表现为呼吸增快、气促。

当患儿呼吸频率减慢或节律不规则时，提示病情恶化；当仅有气促表现时，提示可能为严重代谢性酸中毒、酮症酸中毒等。

（3）呼吸做功明显增加主要表现为鼻扇、三凹征、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长。

吸气性喘鸣提示上气道阻塞；呼气延长提示下呼吸道阻塞。

（4）通气量评估观察胸廓扩张和听诊呼吸音有助于判断潮气量和有效通气量是否正常。

气道阻塞、肺不张、通气不足等常表现为胸廓膨胀减弱。

在胸腔积液、气胸、肺不张时，病变区呼吸音可能减弱，但小儿胸壁较薄，有时很难辨别。

【治疗】

急性呼吸衰竭的处理要求对病情迅速做出判断，果断处理，以改善呼吸功能，恢复正常的气体交换，纠正缺氧和二氧化碳潴留，争取时间渡过危机，更好的治疗原发病。

1.呼吸管理

（1）保持呼吸道通畅，改善通气功能体位舒适，头稍后仰，保持气道开放；湿化气道（可采用加温湿化器、超声雾化吸入、气管内直接滴注法）、定期翻身和拍背、吸痰，亦可采用俯卧位，促进肺分泌物排出；昏迷的患儿可用口咽通气道，以保持呼吸道通畅。

（2）氧气治疗可提高动脉血氧分压和氧饱和度，纠正低氧血症。

根据患儿病情和缺氧程度，可采用不同的给氧方式和流量。

1鼻导管或鼻塞给氧流量：新生儿0.3～0.5Lmin、婴幼儿0.5～1L2可达30%～40%）；2开放式面罩氧流量：新生儿1～2Lmin、婴幼儿2～4L2可达45%～60%），适用于病情较重、PaO2较低患儿；3氧气头罩氧流量：3～6L2可达50%～60%）；4持续正压给氧（CPAP）：适用于肺内分流增加导致严重低氧血症用普通给氧效果不好的患儿，如新生儿和婴幼儿重症肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸窘迫综合征等。

CPAP是利用呼吸道的持续正压使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内分流，提高血氧分压。

可以经鼻塞法、面罩法或气管插管进行CPAP，压力初设为2～5cmH2O，最大可达8cmH2O。

给氧时保证气道通畅，要加用湿化器或雾化器，可避免干燥氧气对呼吸道黏膜的刺激，有利于稀释和排出呼吸道分泌物。

吸纯氧一般在6小时内，吸氧浓度为60%时不超过24小时，以免氧中毒。

（3）气管插管与机械通气严重的呼吸衰竭常需要采用机械通气。

在机械通气期间，需加强呼吸道管道的消毒，行气管导管吸引时要无菌操作同时应注意口腔护理，防止发生呼吸机相关性肺炎。

2.病因治疗针对引起呼吸衰竭的原发病因给予相应的治疗。

肺部感染者需合理选用敏感抗生素；明显喘息者应予以平喘治疗；心功能衰竭者应予强心利尿；颅内高压、脑水肿者，给予20%甘露醇和呋塞米。

3.药物治疗

（1）呼吸兴奋剂可用于中枢性呼吸衰竭，常用药物有纳洛酮、洛贝林等，但对神经肌肉疾病或严重广泛肺部病变所致的呼吸衰竭无效。

（2）肾上腺皮质激素减少炎性渗出和脑水肿，增强应激能力，缓解支气管痉挛，改善通气。

常用药物有甲基泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松等。

（3）血管活性药物酚妥拉明、东莨菪碱等可改善微循环，减轻肺动脉高压、肺水肿和肺淤血，减轻心脏前后负荷、改善心功能。

4.纠正水电解质和酸碱平衡失调呼吸衰竭要适当补液，以免呼吸道分泌物黏稠不易排出，补液量为60～80ml（kg·d），若并发脑水肿补液量为30～60ml（kg·d）；呼吸衰竭常出现高钾血症、低钠血症、低氯血症，呼吸衰竭纠正后常出现低钾血症，要注意纠正电解质紊乱；呼吸衰竭以呼吸性酸中毒为主，通过改善通气予以纠正；代谢性碱中毒时可适当给予碱性药物。

5.维护器官功能呼吸衰竭可伴发原发或继发多器官损害，应根据具体情况行相应治疗，维护器官功能。

6.营养支持在发生呼吸衰竭期间，患儿容易出现蛋白质-能量营养不良，应给予合理的营养支持，有利于原发病治疗和肺组织的修复，有利于呼吸肌发挥正常功能，有利于维持机体正常免疫能力。

【预防】

1.防治原发病积极正确治疗和处理原发疾病，防止病情加重引起呼吸衰竭。

2.防止各种意外伤害如预防外伤、溺水，防止异物、毒物的吸入或摄入等。