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第二节 急性呼吸衰竭（第1页）

呼吸衰竭指由各种原因导致的中枢性和（或）外周性的呼吸生理功能障碍，使动脉血氧分压降低和（或）二氧化碳分压增加，患儿有呼吸困难（窘迫）的表现，儿童呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure），是儿科危重病，病死率较高。

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【病因和病理生理】

可以引起低氧血症和（或）高碳酸血症的原因较多，多数为呼吸系统的疾病，但也可由肺外其他系统疾病引起。

1.病因

（1）导致气道阻塞的因素大多为病毒或细菌性感染、异物、过敏、先天因素（或软骨发育不全）、或烧伤等物理化学性因素等引起的急性上呼吸道梗阻（喉梗阻）。

下呼吸道梗阻主要为哮喘、毛细支气管炎引起的梗阻。

（2）肺衰竭引起肺实质浸润的因素，主要为感染性因素引起的肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、毛细支气管炎、肺间质病变、呼吸窘迫综合征等。

误吸胃内容物，淹溺或化学毒性物质以及某些药物也可引起严重肺实质炎症而发生急性呼吸衰竭。

（3）呼吸泵驱动障碍呼吸中枢抑制（中枢神经系统疾病或药物等引起）、外周呼吸器官（如呼吸肌、胸廓等各部位）功能障碍引起。

2.病理生理主要为各种原因导致的肺泡通气不足和换气障碍，使呼吸系统不能正常有效地进行空气与血液间的氧和二氧化碳交换，导致氧气供应和二氧化碳排出不能满足机体新陈代谢需要，临床即出现动脉血氧分压降低和（或）二氧化碳分压增高。

3.呼吸衰竭的分类

（1）按原发病部位分为1中枢性呼吸衰竭是由于呼吸中枢病变导致呼吸运动障碍引起；2周围性呼吸衰竭则是由于呼吸器官严重病变或呼吸肌麻痹所致。

（2）按病理生理机制不同分为1通气功能障碍：因呼吸道梗阻或呼吸动作减弱，使通气功能减低，外界进入肺泡的氧减少，肺内二氧化碳排出减少；2换气功能障碍：因肺泡和血液间的气体弥散障碍，通气血流失调，致从肺泡中进入肺毛细血管的氧不足，肺动脉氧分压（PaO2）下降，而二氧化碳排出正常或增加。

【临床表现】

急性呼吸衰竭主要的临床表现为低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征，同时也伴有造成呼吸衰竭的各种基础疾病的临床表现，如感染引起的畏寒、高热，肺炎出现咳嗽、胸痛等。

1.呼吸系统症状和体征

（1）呼吸改变中枢性呼吸衰竭（呼吸中枢受累）表现为呼吸节律不齐，可出现潮式呼吸、叹息性呼吸、抽泣样呼吸、下颌呼吸及呼吸暂停等。

周围性呼吸衰竭表现为呼吸频率增快，用力呼吸、鼻扇、三凹征、点头呼吸、呻吟等，后期出现呼吸无力或减慢、精神委靡提示呼吸衰竭严重，可很快出现呼吸停止。

（2）呼吸抑制呼吸肌麻痹、脑神经损害和呼吸中枢抑制等相应表现，多见于神经系统疾病和安眠药、镇静剂中毒。

2.低氧血症表现

（1）发绀是缺氧的主要表现，当PaO2低于50mmHg（6.67kPa）时，即可出现发绀，最常见部位为口唇、唇周和甲床等处，但重度贫血时可不出现发绀。

（2）神经系统症状早期表现为头痛、烦躁不安、激惹、视力模糊，随后出现判断力障碍、运动功能失常，严重时可发生脑水肿、颅内压增高，出现谵妄、癫痫样抽搐、意识障碍，最终发生脑疝，以致昏迷、死亡。

（3）心血管系统功能异常常表现为心率增快、血压升高和心排出量增加。

严重缺氧可心律失常（心率减慢、心律不齐）、心排血量减少，出现休克（周围循环衰竭、四肢厥冷），甚至心脏停搏。

（4）消化系统症状严重缺氧可出现肠麻痹，亦可出现肝功能异常，或应激性溃疡（致消化道出血）。

（5）肾功能障碍出现少尿或无尿，可出现蛋白尿，尿中亦可检出红白细胞和管型，最终可发生肾衰竭。

（6）代谢障碍因组织缺氧，导致乳酸增加，发生代谢性酸中毒；钠泵功能障碍，细胞内酸中毒，出现高钾血症。

3.高碳酸血症表现主要为多汗、皮肤潮红、球结膜充血水肿、摇头、烦躁不安、意识障碍、瞳孔缩小、脉搏增快、血压升高和脉压增大；严重时发生脑水肿，出现肢体颤动、惊厥，意识障碍加深，出现昏睡、昏迷。

【诊断与评估】

1.早期诊断主要依据临床表现、原发病因和动脉血气分析。

动脉血血气分析是诊断呼吸衰竭的最可靠指标。

需排除发绀性心脏病，在海平面、静息状态下测定。

（1）在呼吸室内空气条件下11型呼吸衰竭（低氧血症呼吸衰竭）：PaO2≤50mmHg（6.67kPa），PaCO2正常；22型呼吸衰竭（高碳酸血症呼吸衰竭）：PaO2≤50mmHg（6.67kPa），PaCO2≥50mmHg（6.67kPa）。

（2）在吸氧的条件下，判断呼吸衰竭严重程度的指标为氧合指数（PaO2FiO2），若＜250mmHg（33.3kPa）可诊断急性呼吸衰竭。

（3）呼吸衰竭原因（换气功能障碍或通气功能障碍）推断检测PaO2+PaCO2值＜110mmHg提示换气功能障碍，110～140mmHg提示通气不足，＞140mmHg提示可能检测误差（吸氧病人除外）。