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第三节 风湿热（第2页）

（3）心包炎积液量很少时，临床上难以发现；可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音。

积液量多时心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉怒张、肝大等心包填塞表现。

x线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形，心电图示低电压，早期st段抬高，随后st段回到等电线，并出现t波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。

临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。

3.关节炎占急性风湿热总数的50%～60%，典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。

表现为关节红、肿、热、痛，活动受限。

每个受累关节持续数日后自行消退。

不留畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。

4.舞蹈病占风湿热患儿的3%～10%，也称sydenham舞蹈病。

表现为全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动，如伸舌歪嘴，挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。

患儿常伴肌无力和情绪不稳定。

舞蹈病常在其他症状出现后数周至数月出现；如风湿热其他症状较轻，舞蹈病可能为首发症状。

舞蹈病病程1～3个月，个别病例在1～2年内反复发作。

少数病儿遗留不同程度神经精神后遗症，如性格改变、偏头痛、细微运动不协调等。

5.皮肤症状

（1）环形红斑较少见，环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白，出现躯干和四肢近端，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。

（2）皮下小结见于5%的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径0.1～lcm，出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，经2～4周消失。

【辅助检查】

1.链球菌感染证据咽拭培养可发现a组乙型溶血性链球菌，链球菌感染1周后血清抗链球菌溶血素o（aso）滴度开始上升，两个月后逐渐下降。

80%风湿热患儿a50升高，同时测定抗脱氧核糖核酸酶b（anti-dnaseb）、抗链球菌激酶（ask）、抗透明质酸酶（ah）则阳性率可提高到95%。

2.风湿热活动指标包括白细胞计数和中性粒细胞增高、红细胞沉降率增快、c-反应蛋白阳性、α2球蛋白和黏蛋白增高等，但仅能反映疾病的活动情况，对诊断本病并无特异性。

【诊断】

1.jones诊断标准风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析；1992年修改的jones诊断标准包括三个部分：1主要指标；2次要指标；3链球菌感染的证据。

在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可诊断（表6-1）。

由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，硬性按照jones标准，易造成诊断失误。

因此，应进行综合判断，必要时需追踪观察，才能提高确诊率。

表6-1风湿热的诊断标准

主要指标|次要指标|链球菌感染证据