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辫少阳病脉症并治全篇1－4（第2页）

的“下”

字，应当是“不”

字。

如果是“下”

字，哪有上吐下泻的情况，却还用大柴胡汤攻下的道理呢？

【注释】伤寒发热，出汗后热不解除，说明表证还没有消除；心中满闷坚硬，大便不通，表明里证也很急迫了。

呕吐，是少阳症与阳明症兼有的症状。

少阳和阳明两方面的病症都很急迫，热邪在心中结聚形成痞证，所以用大柴胡汤，在外解除少阳经表尚未退尽的发热之表证，在内攻逐阳明腑实形成满闷坚硬的里证。

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【按语】太阳病，发热出汗后热不解除，心下满闷坚硬，出现腹泻但不呕吐的，这是表里都虚的情况，属于桂枝人参汤的适应证。

如果呕吐且大便不通畅，这是表里都实的情况，属于大柴胡汤的适应证。

前者脉象微弱，后者脉象必定有力。

患太阳病，过了三阳经的传变周期十多天，医生反而多次用攻下之法，又过了四五天，如果柴胡汤证仍然存在，应先给予小柴胡汤。

如果呕吐不止，心下拘急不舒，心中郁郁不乐且微微烦闷，这表明病症还没有解除，给予大柴胡汤攻下，病就会痊愈。

【注释】太阳病，已经传过三阳经十多天，医生没有按照六经传变规律进行治疗，反而多次使用攻下之法，好在没有导致变证。

又过四五天，只见少阳经往来寒热的柴胡汤症仍然存在，此时适宜先给予小柴胡汤，以解表邪、调和里气。

如果服药后病没有痊愈，呕吐不止，心下胀满拘急，心中郁郁不乐且微微烦闷，这说明少阳经的表证和里证都没有解除，给予大柴胡汤攻下，既能攻里实，又能和解表邪，病自然就会痊愈。

【集注】方有执说：“过经”

和“坏病”

情况相同，不知道会导致什么样的变逆，却多次攻下，这恰恰是导致变逆的原因，所以说“反”

。

多次攻下，阳明虽然没有受到损伤，但少阳之邪也没有去除，所以说“柴胡症仍在”

。

呕吐不止，心中郁郁不乐且微微烦闷，这是邪气侵扰少阳和阳明两经，所以说“未解也”

。

程知说：这一条说的是过经后误下，可以使用大小柴胡汤的两解之法。

大概因为患者的邪气因为多次攻下而深入，如果表证没有解除，必须先用小柴胡汤和解半表之邪，然后才可以兼攻里实之邪。

程应旄说：这一条和阳明经中“呕多，虽然有阳明证也不可攻下”

的条文，要仔细斟酌。

阳明证中呕吐的位置在上，邪气也在膈之上，还没有进入腑中，所以不可攻下；这一条中呕吐不止，心下拘急，说明邪气在膈之下，已经属于胃的范围，所以可以攻下。

可下与不可下，在这些地方千万不能失误。

林澜说：呕吐不止，说明半表半里证仍然存在，然而心下拘急，心中郁郁不乐且微微烦闷，必定是胃肠中有燥屎，不通过攻下之法去除不行，所以用大柴胡汤兼顾表里进行治疗。

大柴胡汤方：

柴胡（半斤）、黄芩（三两）、半夏（洗净，半升）、芍药（三两）、枳实（炙，四枚）、大黄（二两）、生姜（切片，五两）、大枣（掰开，十二枚）

将以上八味药，加入一斗二升水，煮取六升，去掉药渣后再煎，每次温服一升，一天服用三次。

【按语】许叔微说：大柴胡汤，有一个方子没有大黄，有一个方子有大黄。

这个方子用大黄，是因为大黄有荡涤蕴积热邪的功效，是治疗伤寒病的重要药物。

王叔和说：如果不用大黄，恐怕不能称为大柴胡汤。

而且经文中明确说“下之则愈”

，如果没有大黄，用什么来解除心下的拘急呢？应该以王叔和的说法为准。