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辫阳明病脉症并治全篇2－1（第3页）

程知说：前部小便不通利，后世医生用五苓散治疗；后部大便不通利，后世医生用承气汤治疗。

沈明宗说：邪气传至胃中，胃气壅滞，两种邪气相互搏结，气机上逆，就会导致哕逆。

张锡驹说：伤寒病发展到出现哕逆的阶段，要么是胃气衰败，要么是胃中有寒。

然而，也有因为里实不通，气不能向下排泄，反而上逆导致哕逆的情况，应当详细辨别。

一般来说，实证会出现谵语，虚证会出现郑声，郑声就是言语重复。

【注释】谵语这一病症，有虚症和实症之分。

实证出现谵语，是因为阳明经热邪亢盛，向上侵扰心神，导致言语混乱没有条理，声音高亢响亮，这是邪气亢盛的表现。

虚证出现郑声，是由于精神衰弱疲惫，无法自主控制言语，说话反复重复，声音微弱短促，这是正气虚弱的表现。

【集注】戴元礼说：谵语属于阳证，郑声属于阴证。

经典中说：实证会出现谵语，虚证会出现郑声。

谵语的表现为，言语颠倒错乱，说话毫无条理，常常对着虚空独自说话，如同见到鬼怪的样子。

郑声的表现为，说话郑重且频繁，言语虽然荒谬但却喋喋不休，老年人遇到事情就会不停地唠叨，这是因为阳气虚弱，神志不清。

这就是谵语和郑声在虚实方面的不同之处。

这两者本来不难辨别，但是阳盛里实和阴盛格阳，都可能出现言语错乱的情况，必须结合其他症状进行辨别，然后根据具体的证候进行治疗。

娄全善说：我使用人参、黄芪、当归、白术等方剂治疗谵语，治愈的病例很多，怎么能不区分虚实，一概使用黄连解毒汤、大小承气汤等方剂来治疗呢？（按语）他这里所说的其实也是郑声。

张锡驹说：实证出现谵语，是因为阳明经燥热亢盛，导致神志昏乱、气息紊乱，所以说话不顾及亲疏，胡言乱语甚至骂人。

虚证出现郑声，是因为神气虚弱而不能自主，所以声音不正，言语重复。

伤寒病四五天，脉象沉且伴有气喘、腹部胀满，脉象沉表明病在里，此时反而发汗，导致津液外泄，大便干结难以排出，这样就形成表虚里实的情况，时间久了就会出现谵语。

【注释】伤寒病四五天，正是邪气传入里的时候。

脉象沉且气喘、腹部胀满，这是里证导致的气喘和胀满，此时反而发汗，津液就会外泄，从而使表气虚弱；出汗后胃中津液干涸，大便干结难以排出，就导致里实。

时间久了，胃中热邪炽盛，必然会出现谵语。

【集注】方有执说：“越出”

是说津液从非正常途径外泄。

张璐说：伤寒病四五天，正是邪热传里的阶段，况且见到脉象沉表明病在里的气喘和胀满，却反而发汗，必然会导致燥结和谵语。

燥结谵语的症状，很像大承气汤症，但这是因为过度发汗损伤津液所致，并不会出现大实大满、腹部疼痛的症状，只适宜用小承气汤才恰当。

阳明病，患者多汗，由于津液向外流失，胃中变得干燥，大便必然干结，大便干结就会出现谵语，此时用小承气汤主治。

如果服用一次小承气汤后谵语停止，就不要再继续服用。

【注释】这一条是对上一条内容的详细阐释，以明确其治疗方法。

患阳明病的人多汗，使得津液向外流失，胃中津液减少而变得干燥，大便必然干结，时间久了就会出现谵语，这种情况适宜用小承气汤主治。

如果服用一剂小承气汤后大便通利，谵语停止，一定要谨慎，不可再继续服用。

【集注】张璐说：多汗且谵语，当下之症十分急迫。

但因为患者出汗已经很多，津液在体表大量消耗，所以不适宜使用大承气汤峻下。

只应当稍微给予小承气汤，调和胃气，谵语自然会停止。

如果过量服用，反而会损伤津液。

沈明宗说：这种多汗导致胃燥的情况，不能按照一般的实症来治疗。

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