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辫阳明病脉症并治全篇1－7（第1页）

猪苓汤方

猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、泽泻、滑石（打碎。

各一两）

以上五味药，加水四升，先煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味药，煮取二升，去掉药渣，加入阿胶烊化溶解，每次温服七合，一日服三次。

【方解】赵羽皇说：仲景创制猪苓汤，用来治疗阳明、少阴二经的水热之症。

然而其主旨全在于益阴，并非单纯利水。

因为伤寒表虚时，最忌讳阳气耗散，而里虚时又担心阴液耗损。

这里所说的阴液耗损，指的是肾中的阴液与胃中的津液。

所以阴虚的人，不但大便不可轻易攻下，小便也忌讳通利过度，倘若阴虚之人过度渗利小便，那么津液反而会耗竭。

方中阿胶质地黏稠，能养阴润燥；滑石性质滑利，能清热利水；再佐以猪苓、茯苓渗湿泻下，既能疏泄浊热而不使其壅滞瘀积，又能滋养真阴而不会过于枯燥，是利水而不伤阴的良方。

所以利水的方法，在太阳经用五苓散，是因为太阳经主管寒水，所以加桂枝来温通，这是通过暖肾来促进水液运行；在阳明、少阴经用猪苓汤，是因为这两经都关系到津液，特意用阿胶、滑石来润燥，这是滋养无形的阴液来运行有形的水液。

虽然都是利水之法，但用药的寒热温凉截然不同，只有明达之人才能知晓。

脉象浮而大，心下反而坚硬，有热象。

如果病属里（脏），可以攻下，不可发汗；如果病属表（腑），不可使小便频数。

因为小便频数会导致大便干结，汗出多则热邪容易痊愈，汗出少则大便困难，若脉象迟缓，暂时还不可攻下。

【注释】“属脏”

，指的是病在里；“属腑”

，指的是病在表。

“溲”

，指的是小便。

脉象浮而大，这是太阳经与阳明经的脉象。

浮脉主表，大脉主里，现在太阳经浮脉所主的表证未解，而心下反而坚硬，表明阳明经的里证也较为急迫，此时应权衡是发汗还是攻下。

假如里有热邪结实之象，攻下是毫无疑问的，不必先发汗解表。

如果没有热邪结实之象，而仅有浮脉所主的表证，不但不能攻下，即便小便不利，也不能利小便，仍应当解表。

这是因为担心小便频数、汗出过多，会耗亡津液，导致大便干结，从而使热邪更加结实。

如果汗出少且脉象迟缓，即便有大便干结，里实也尚未形成，同样不可攻下。

【集注】王肯堂说：《伤寒论》提到脉象浮大，反而发汗、攻下是错误的治法。

这里因为心下坚硬且有热象，可知邪气已传入里，所以要舍弃脉象而依据症状来论治。

对于大便干结的情况，可以攻下；对于小便，却不可以通利，这是为什么呢？回答是：攻下大便可使内热消除，通利小便则会损伤津液。

林澜说：心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。

腹部坚硬，表明邪气已经结聚成实，而这里仅是心下坚硬，自然与那种非攻下不可的情况不同。