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辫阳明病脉症并治全篇1－4（第1页）

阳明病，使用攻下之法后，患者心中感到烦躁郁闷，如果胃中有干结的粪块，还可以再次攻下。

若只是腹部稍微胀满，大便开始干硬，后面必定稀软，就不可再攻下。

如果确定有干结的粪块，适宜用大承气汤。

【注释】阳明病，攻下之后，患者心中烦躁郁闷：若腹部胀满严重，不大便，小便频数，可知胃中未完全排出的干结粪块又变硬了，这时才可以再次攻下。

若只是腹部稍微胀满，就不可攻下。

误攻下必然会出现腹部胀满、不能进食、饮水就呃逆等变症。

如果确实有干结的粪块，适宜攻下的，就用大承气汤攻下。

【集注】方有执说：“可攻”

以上的内容，是针对有放屁现象而言。

“懊憹”

，有烦躁郁闷、悔恨难受之意。

大概是药力不足以战胜病邪，干结的粪块想要排出却不能，所以说“可攻”

，意思是应当再服汤药来促使干结粪块排出。

“腹微满”

以下的内容，是针对没有放屁现象而言。

大便开始干硬后面稀软，说明里热较轻，所以说“不可攻之”

，意思是应当停止服药，不要再服。

程知说：这是说有干结的粪块就可以用大承气汤攻下。

攻下之后心中烦躁郁闷的，是虚烦，应当用栀子豉汤。

如果胃中有干结的粪块，就不是虚烦，所以可以攻下。

腹部胀满不严重，就没有一定要攻下的依据，有干结的粪块就不会是先干硬后稀软的情况，所以可以攻下。

又说：大便干硬与干结的粪块不同。

大便干硬，是指大便充实胀满且干硬；干结的粪块，是指胃中宿食，因胃热而结成干燥如丸状的粪便。

所以大便干硬，还有用小承气汤的可能；若是干结的粪块，就没有不用芒硝咸寒之药的。

程应旄说：最后一句是对“可攻”

一句的重申，以确定治疗方法。

得病两三天，脉象虚弱，没有太阳病和柴胡汤证（少阳病典型表现），出现烦躁、胃脘部坚硬。

到了四五天，即便患者能进食，也只能用小承气汤，少量给予，稍微调和胃气，使患者稍微舒适。

到第六天，再给一升小承气汤。

如果六七天不大便，且小便量少，即便患者不能进食，大便也只是开始干硬，后面必然稀溏，说明大便还没有完全干结，此时贸然攻下，大便必然稀溏。

必须等到小便通利，确定大便已经干结，才可以攻下，适宜用大承气汤。

【注释】得病两三天，没有太阳经和少阳经的症状，出现烦躁、胃脘部坚硬，到了四五天，还不大便。

如果脉象洪大，属于正阳阳明胃家实证，攻下是没有疑问的。

现在脉象虚弱，即便胃气调和能进食，也不可轻易攻下，只能用小承气汤，少量给予，稍微调和胃气，让患者稍微舒适。

第二天仍然不大便，接着再用小承气汤促使排便。

如果六七天一直不大便而且小便量少，即便不能进食，也说明胃中还没有干燥，大便还没有完全干结，此时如果大力攻下，刚开始可能大便干硬，随后必然稀溏。

必须等到小便通利，知道大便已经干结，才可以攻下，适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：提到太阳病却不说用什么药，是因为太阳病有桂枝汤证和麻黄汤证的不同；提到少阳病就说用柴胡汤，是因为少阳病主要用柴胡汤主治。

凡是这样行文的，都是相互阐发的意思。