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辫阳明病脉症并治全篇1－3（第4页）

阳明病出现发热、汗多的情况，应当迅速攻下，适宜用大承气汤。

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【注释】阳明病，若不大便，且发热、汗出不止，即便没有明显的里实症状，也应当迅速攻下。

这是因为阳气在体内大量蒸腾，恐怕会导致阴液在体外突然耗竭，所以以保全阴液为当务之急，适宜用大承气汤攻下。

【集注】喻昌说：汗出多则津液向外渗出，再加上发热，津液就会随着热势，像蒸汽一样不断向外蒸发，没有其他方法可以止汗，只有迅速攻下这一方法，引导热势从大肠排出，这样津液才不至于全部向外散失。

程应旄说：这类攻下之法，都是为了救阴而设，并非单纯为了攻下实邪，攻下实邪的时机可以稍缓，而救阴的攻下时机刻不容缓。

沈明宗说：阳明里实证，以潮热、微微出汗为典型表现。

现在出现发热、汗多，这是里热极其炽盛，蒸腾胃中的津液，使其全部向外散失，必须迅速祛除病邪以救津液，所以适宜用大承气汤迅速攻下。

大承气汤方

大黄（用酒洗，四两）、厚朴（炙制，去掉外皮，半斤）、枳实（炙制，五枚）、芒硝（三合）

以上四味药，用水一斗，先煮厚朴和枳实，煮取五升后去掉药渣，加入大黄再煮，煮取二升后去掉药渣，加入芒硝，再用微火煮一两沸，分两次温服，服药后大便通畅，剩余的药就不要再服。

【方解】各种因积热结聚在里而形成满、痞、燥、实症状的，都可以用大承气汤攻下。

“满”

，指的是腹部、胁部胀满、拘急、膨胀，所以用厚朴来消除气滞；“痞”

，指的是胃脘部痞塞、坚硬，所以用枳实来破除气结；“燥”

，指的是肠中有干燥的粪便干结，所以用芒硝润燥软坚；“实”

，指的是腹痛、大便不通，所以用大黄攻下积滞、泻除热邪。

然而必须审察这四种症状的轻重程度，根据症状调整四味药的用量，使其恰到好处，才可以使用。

如果邪气重而药剂轻，邪气就不会被制服；如果邪气轻而药剂重，正气就会受到损伤，不可不谨慎。

【集解】柯琴说：各种病症都与气有关，体内秽物不能排出，是因为气机不畅，所以攻下积滞的方剂，必定要用调理气分的药物，因此以“承气”

命名方剂。

方剂分为大承气汤和小承气汤，有两个含义。

厚朴用量是大黄的一倍，是以调理气分的药物为君药，所以名为大承气汤；大黄用量是厚朴的一倍，是以调理气分的药物为臣药，所以名为小承气汤。

大承气汤药味多、药性猛烈，加大药剂用量，是想要达到强烈的泻下效果，所以称为“大”

；小承气汤药味少、药性缓和，减小药剂用量，是想要轻微地调和胃气，所以称为“小”

。

而且煎药方法也有精妙之处，大承气汤用水一斗先煮厚朴和枳实，煮取五升后去掉药渣，加入大黄再煮，煮取二升后去掉药渣，加入芒硝，这是为什么呢？因为生药药力锐利而作用迅速，熟药药力纯厚而作用缓和，仲景想要让芒硝先软化燥屎，大黄接着通利肠道，然后用枳实、厚朴消除痞满。

至于小承气汤，将三味药一起煎煮，不分先后顺序，同样是大黄但煎药方法不同，由此可见仲景轻微调和胃气的用意。

程知说：调胃承气汤中，大黄用酒浸泡；大承气汤中，大黄用酒洗，这都是因为芒硝咸寒，所以用酒来炮制大黄。

至于小承气汤，不用芒硝，也就不用酒浸泡或酒洗大黄了。

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