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辫太阳病脉症并治上篇1－8（第2页）

这种情况也用大陷胸汤主治，以同时攻逐水饮与热邪。

【集注】方有执说：这里的“水”

就是水饮，因为胸胁部不坚硬，所以叫做水结。

胸胁部位也属于里，因为热邪结聚的位置不高，所以说热结在里。

程知说：这是说热结在里同时兼有少阳病症的，就不适合用陷胸汤；水结在胸的，即使没有明显大热，仍然适合用大陷胸汤。

程应旄说：大柴胡汤与大陷胸汤，都能破除结聚。

大柴胡汤破除结聚，使表分没有留存的邪气；大陷胸汤破除结聚，使里分没有留存的邪气。

林澜说：这是说水结胸与热结在里的情况不同。

伤寒十多天，正是邪气深入脏腑的时候，然而热结在里，同时还有半表半里的邪气，出现往来寒热症状的，必须用大柴胡汤表里双解。

如果只是胸胁部结满，一开始就没有明显大热，邪气收敛入内的，这也不能算是大柴胡汤证，必定是水结在胸胁。

怎么知道呢？水结胸的患者，会出现头部出汗，如今只是头部微微出汗，显然就是水结胸。

所以用大陷胸汤治疗。

患结胸症，颈部也会拘强，如同柔痉的症状，用攻下之法就可使病情缓解，适宜用大陷胸丸。

【注释】结胸证，如果从胃脘部到小腹部，坚硬胀满疼痛且手不可靠近，表明热邪在下部较为严重，治疗下部宜采用急攻之法，所以用大陷胸汤。

如果结胸证是从胸部以上，满闷坚硬，颈部拘强，如同柔痉的症状，表明热邪在上部较为严重，治疗上部宜采用缓攻之法，所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。

煮药时加倍用蜜，使峻猛之药缓慢发挥作用，通过攻下使病情缓解。

因为病势缓急的表现不同，所以汤丸的制作和使用也有所差异。

由此可知，这里所说的颈部拘强是结胸导致的颈部拘强，攻下后即可缓解，并非柔痉病的颈部拘强。

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【集注】成无己说：颈部拘强，是因为邪气结聚在胸中，胸膈结满，患者只能仰头而不能低头，所以出现颈部拘强的症状。

程知说：颈部拘强如同柔痉，是因为胸中邪气紧实，颈部常呈高昂之势，有类似柔痉的症状；然而痉病是全身的筋脉拘急，身体伸展强直，这里只是颈部拘强，原本并非痉病，借柔痉来验证胸邪十分紧逼。

汪琥说：“下之则和”

，是说邪气实邪去除后，胸中调和，颈部自然就会舒展。

如果不提及“如柔痉”

，恐怕医生会认为是太阳经的风寒之邪未解，反而怀疑应当使用发汗的药物。

却不知道虽然颈部拘强，但表证已经解除，里证十分急迫，治疗方法应当是攻下。

大陷胸丸方

大黄（半斤）、葶苈子（半升，炒制）、芒硝（半升）、杏仁（半升，去掉皮和尖，炒至黑色）

以上四味药，先将大黄、葶苈子捣细过筛，再加入杏仁、芒硝，一起研磨成脂膏状，与之前的药散混合均匀。

取像弹丸一样大小的药丸一枚，另外将甘遂末一钱匕捣碎，加入白蜜二合、水二升，煮至剩下一升，一次温服，过一夜就会泻下。

如果没有泻下，就再次服用，以泻下为有效。

服药期间的禁忌按照常规用药方法。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【注释】对于结胸症，如果脉象大，这表明是胃腑实证，意味着热邪结聚已经坚实，此时才可以攻下，攻下之后病就会痊愈。

如今脉象浮大，说明病邪还在表，可知热邪结聚尚未坚实，所以不可攻下。

如果误行攻下，未尽的表邪就会再次乘虚进入里，一误再误，邪气更加结聚，病情愈发深重，正气越发虚弱，就会导致死亡。

【集注】张兼善说：结胸症本是可攻下的病症，但如果脉象浮大，说明心下虽然结聚，但表邪还很多，攻下会使里气更虚，外邪又重新聚集，就会导致死亡。

程知说：结胸症也有不可攻下的情况，应当审察脉象来进行治疗。

结胸是邪气结聚在上焦部位，若寸脉浮，关脉沉或者沉紧，就表明病在里，可以攻下。