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第三节 以病人为中心以问题为导向的诊疗模式（第2页）

（三）疾病学科界限不清

由于全科医生所接触的健康问题多在原始状态阶段，这些问题的性质与所属专科往往难以界定。

例如，一个胸痛的病人可能是胸膜与肺疾病（呼吸科），也可能是心绞痛（心血管科），还有可能是肋间神经痛（神经科）或带状疱疹（皮肤科）等，这种学科界限不清给医生的处理带来极大的麻烦。

另一方面病人就诊也不单纯为解决某一专科问题，健康问题常涉及多个系统与器官。

如糖尿病属内分泌与代谢疾病，但并发症涉及心血管、神经、肾脏、眼及皮肤等多个脏器。

这就要求全科医生的知识结构应从纵横两方面发展，积累丰富的临床经验，逐步深化专科知识与技能。

（四）慢性疾病多

慢性疾病常占据社区疾病谱的首位。

如冠心病、高血压、糖尿病等这些慢性病病人需要连续性医疗服务，其就诊率相当高，是全科医生日常工作的主要对象。

全科医生对慢性疾病的健康服务更具优势，如高血压病人，能有效监测记录血压、调整治疗方案与药物剂量、了解病人的生活习惯及家庭状况等，便于健康教育，真正实施高血压的个体化防治。

（五）健康问题的隐蔽与变异性

社区中有健康问题的人仅有14～13会主动求医，其余病人常因疾病尚未明确、疾患尚能忍受等原因，未能及时就医。

主动发现这些“潜在的”

病人和健康问题，也是全科医生工作的任务之一。

另外，全科医生是在社区中、家庭中处理病人的健康问题，环境影响较复杂，很多问题也不像预先设想的那样按一定规律发展，经常出现一些意想不到的事件。

因此熟悉了解、立足社区的社会经济状况、文化与居民特点，正确应付与处理意外问题，也是全科医生应具备的能力之一。

（六）健康问题的成因和影响错综复杂

问题的原因可能涉及生物、心理、社会多个方面，影响到个人、家庭、社区、人际关系、文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多个层面，各因素之间又存在着错综复杂的相互作用。

全科医生在社区中能接触到问题的所有方面，对把握问题的整体特性极为有利，但要把握问题的整体特性，分析各因素之间的相互关系和相互作用，就必须掌握广泛的知识和系统论的方法及相应的技能。

（七）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生

全科医生处理社区常见健康问题的诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要；利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制的、伙伴式的、连续性的频繁交流。

四、全科医疗常见的临床问题

这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、辅助检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。

在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。

（一）常见症状

不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。

一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个专业科室。

所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。