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第六节 感染性休克（第3页）

可适当补充胶体液，如血浆等。

一般不输血，若血细胞比容（HCT）＜30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb＞100gL。

继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。

3.血管活性药物儿童感染性休克可表现为低排高阻（冷休克）、高排低阻（暖休克）和低排低阻休克，共三种类型，但以冷休克（低排高阻）多见。

应用血管活性药物时必须根据休克的不同阶段和血液动力学特点。

由于个体差异很大，用儿茶酚胺要注意个体化原则。

液体复苏效果不佳时，或在早期液体复苏阶段，甚至低血容量还未完全纠正时亦可用血管活性药物来维持灌注压。

（1）多巴胺5～10μg（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg（kg·min）。

（2）冷休克有多巴胺抵抗时，首选肾上腺素，0.05～2μg（kg·min）持续静脉泵注。

（3）暖休克有多巴胺抵抗时，首选去甲肾上腺素，0.05～0.03μg（kg·min）持续静脉泵注。

（4）若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响。

（5）正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时，常用多巴酚丁胺5～10μg（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg（kg·min）。

多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。

若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。

（6）莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱（每次0.5～2mgkg）、东莨菪碱（每次0.02～0.03mgkg），每15～30分钟静脉注射1次，待病情好转（面色转红、肢端转暖、外周循环好转、血压回升）后，逐渐减量停药。

暖休克、青光眼者禁用本类药物。

（7）心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8μg（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。

4.肾上腺皮质激素治疗对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全的患儿可采用激素治疗。

目前主张小剂量、中疗程使用激素。

如氢化可的松3～5mg（kg·d）或甲泼尼松2～3mg（kg·d），分2～3次给予，一般用1～3日，可用至7日（注意超过7日者，撤药时需减量）。

5.纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5～10Ukg静脉输注，每6小时1次。

若已明确有DIC，则应按常规治疗（肝素100Ukg，静脉滴注4～6小时重复1次，并给与新鲜血浆等）。

6.血糖控制目前小儿的最佳血糖浓度范围还不明确，治疗中应注意监测血糖浓度，避免发生低血糖或高血糖。

7.其他包括常规对症支持处理（如静脉应用免疫球蛋白）；保证供氧和有效通气，必要时气管插管和机械通气；维持器官正常功能；保证营养支持。

【疗效评价】

治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注和血压。

休克治疗效果评价标准：毛细血管充盈时间＜2秒；外周及中央动脉压均正常；四肢温暖；意识状态良好；血压正常；尿量＞1ml（kg·h）。

（李奇志）