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第七节 结核病（第2页）

此类病变多发生在菌量较少、感染者细胞介导免疫占优势时。

结核结节中不易找到结核菌。

（3）干酪样坏死若感染者抵抗力降低、侵入的菌量过多、毒力强或变态反应强烈，结核菌不断繁殖，导致细胞变性、坏死，坏死细胞释放蛋白溶解酶，使组织发生凝固性坏死，呈黄灰色，质松脆，形似干酪，即为干酪样坏死。

2.结核病变的转归

（1）初次感染结核杆菌在肺部首先形成渗出性病灶，可直接扩展至胸膜引起结核性胸膜炎。

结核杆菌被细胞吞噬，经淋巴引流至肺门淋巴结，少量结核杆菌可进入血液循环播散至全身，但可无临床症状。

若坏死病灶侵蚀血管，结核杆菌可通过血液循环，引起全身粟粒型结核（如肺、脑、骨、肾、生殖器官等）。

肺内结核杆菌可沿支气管播散，在肺的其他部位形成新的结核病灶。

若大量结核杆菌进入胃肠道，可引起肠结核、腹膜结核等。

（2）干酪样坏死灶中结核杆菌大量繁殖时，中性粒细胞、吞噬细胞浸润引起病灶液化。

液化部分由支气管排出后形成空洞，亦或引起肺内播散。

遗留的干酪样坏死物部分可被吸收。

当感染者免疫力增强及接受抗结核药物治疗，病灶逐渐愈合。

渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，可不留瘢痕。

若干酪样坏死或增生性病灶微小，可经治疗后缩小、吸收，仅留下纤维瘢痕。

病灶在愈合时常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。

干酪样病灶最终可钙化而愈合。

（3）病变转归与结核病人全身免疫功能及肺局部免疫力有关。

免疫力强时，表现为纤维化；免疫力低下时，空洞形成。

【诊断】

本病诊断包括发现病灶，判断病灶性质、范围、是否具有活动性和是否排菌。

1.病史1结核病接触史：年龄愈小，意义愈大，应特别注意开放性结核病接触史，对诊断有重要意义；2结核中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等；3结核过敏表现：如结节性红斑、疱疹性结膜炎等；4急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因；5接种史：仔细询问接种时间、次数、接种是否成功，应仔细检查患儿有无卡介苗接种后瘢痕。

2.结核菌素试验是判断结核感染的早期特异性诊断方法。

小儿感染结核杆菌后4～8周，该反应呈阳性反应。

（1）方法于左前臂掌侧面中下13交界处皮内注射1:2000稀释液0.1ml（含5个结核菌素单位）的纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，ppd）使之形成直径为6～10mm的皮丘，注射后48～72小时观察结果。

对有结核接触史、结核过敏现象（疱疹性结膜炎、结节性红斑）等，宜从含1个结核菌素单位稀释液开始皮试，避免局部或病灶的强烈反应。

（2）结果判定测定局部硬结的直径（皮肤红斑不应加以测量），取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。

硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性（+）；10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++），局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）。

（3）临床意义

1）阳性反应：1接种卡介苗4～8周后，通常为（+），硬结持续时间2～3日；2年长儿无明显临床症状，ppd（+），提示既往感染（不一定有活动病灶）；3婴幼儿（尤其是未接种卡介苗者），ppd（+），提示体内有新病灶，年龄越小，提示体内有活动性病灶的可能性越大；4ppd（++）或（++）以上，提示体内有活动性结核病灶；5ppd由阴性转为阳性，或硬结直径比原来增大6mm以上，提示有新近感染。

2）阴性反应：1未感染结核杆菌，需接种卡介苗；2结核变态反应前期（初次感染结核杆菌4～8周内）；3假阴性：由于患儿营养不良、免疫功能低下或受抑制（如重症结核、急性传染病或使用免疫抑制剂期间）、患原发或继发性免疫缺陷病等所致；4技术误差或ppd试剂过期。

3.外周血象急性期白细胞总数增高（10～20）x109l，伴有中性粒细胞增高（核左移，可见中毒颗粒），淋巴细胞减少和单核细胞增多。

好转时，白细胞恢复正常，淋巴细胞增加，嗜酸性粒细胞增高。

4.结核杆菌检查从痰液，清晨空腹胃液、脑脊液和浆膜腔积液中找到或培养出结核杆菌是病原学确诊的依据。

5.免疫学及分子生物学诊断1采用elisa法检测患儿血清、脑脊液和浆膜腔积液中的结核杆菌抗体；2采用核酸杂交、聚合酶链反应（pcr）检测结核杆菌核酸片段，方便快捷，有辅助诊断价值。

6.红细胞沉降率大多数红细胞沉降率加速，一定程度上反应结核病的活动性。

7.影像学检查1x线检查：摄正侧位胸片，有助于检出结核病灶的部位、范围、性质、类型和疾病活动、进展情况；治疗后复查有助于观察治疗效果，有助于鉴别结核与肺部其他病原体引起的感染；2计算机断层扫描（ct）或磁共振（mri）：ct或mri有助于发现隐匿结核病灶，对肺结核的诊断与鉴别诊断有意义，对肺外结核亦有辅助诊断价值。